これでもう大丈夫だいじょうぶ！問診票もんしんひょうの書き方かきかたのポイント3つ

2023.06.28

病院びょういんに行いくと、医者いしゃから診察しんさつを受うける前まえに問診表もんしんひょうを書かきます。

問診表もんしんひょうの内容ないようを知しって書かけるようにしましょう！

問診表もんしんひょうを書かくときのポイントは3つです。

1.あなたの基本情報きほんじょうほう

2.今いまどういう症状しょうじょうか

3.今いままでにかかったことのある病気びょうきなど

1.あなたの基本情報きほんじょうほう

問診表もんしんひょうの最初さいしょの部分ぶぶんは、病気びょうきについてではなく、あなたの名前なまえや住所じゅうしょ、年齢ねんれいを書かきます。

氏名しめい

あなたの名前なまえを書かいてください。

ふりがな（フリガナ）

「ふりがな」とひらがなで書かいてある場合ばあいはひらがなで、「フリガナ」とカタカナで書かいてある場合ばあいはカタカナであなたの名前なまえを書かいてください。

生年月日せいねんがっぴ

あなたの生うまれた年とし、月つき、日ひを書かいてください。年としの前まえに大たい・昭しょう・平へい・令れいと書かいてある場合ばあいは、大たいが大正たいしょう、昭しょうが昭和しょうわ、平へいが平成へいせい、令れいが令和れいわを表あらわしています。これらは日本にほん独特どくとくの年としの表記ひょうきです。ちなみに、2022年ねんは令和れいわ4年ねんです。2000年ねんは平成へいせい12年ねんです。西暦せいれきと書かいてある場合ばあいは2022年ねんなどのように書かきます。

年齢ねんれい

あなたの歳としを書かいてください。

住所じゅうしょ

〒のマークの横よこに7ケタの郵便番号ゆうびんばんごうをハイフンをつけて書かいてください。

その下したに、あなたの住所じゅうしょを都道府県とどうふけんから書かき始はじめてください。

電話番号でんわばんごう

あなたの電話番号でんわばんごうを書かいてください。家いえに固定電話こていでんわがある人ひとはその電話番号でんわばんごうを書かいてください。

2.今いまどういう症状しょうじょうか

次つぎに、あなたが今いまどういう症状しょうじょうで困こまっているかを書かきます。あてはまる症状しょうじょうのところにチェックを入いれてください。以下いかは内科ないかの問診表もんしんひょうに書かいてある症状しょうじょうの名前なまえとその説明せつめいです。

発熱はつねつ：熱ねつがある　　　　　　　頭痛ずつう：頭あたまが痛いたい　　　　　　　のどの痛いたみ：のどが痛いたい

咳せき・たん：咳せきが出でる、たん（透明とうめい、黄色きいろ、緑色みどりいろなどのどろっとしたもの）が出でる

鼻水はなみず・鼻はなづまり：鼻水はなみずがでる、鼻はなが詰つまっている　　　　関節かんせつの痛いたみ：ひじやひざなど、関節かんせつが痛いたい

めまい：目めがまわっている、頭あたまがふわふわする　ふらつき：ふらふらする

動悸どうき：心臓しんぞうがドキドキする　息いき苦くるしい：息いきがしづらい　　　だるさ：体からだがだるい

食欲しょくよくがない：おなかが空あかない、空あいていても食たべたくない　　　　　　　腹痛はらいた：おなかが痛いたい

下痢げり：便べん（うんち）の水分すいぶんが多おおく、液状えきじょうになっている　　血便けつべん：便べん（うんち）に血ちが混まざっている

吐はき気け：気持きもちが悪わるい、吐はきそう、または実際じっさいに吐はいた　　　皮膚ひふのかゆみ：ひふがかゆい

むくみ：手てや足あしなどがいつもより太ふとくなっている

その他た：他ほかに症状しょうじょうがあれば書かいてください。

症状しょうじょうの名前なまえについては多言語たげんごで作つくられた問診票もんしんひょうもあるのでそちらも見みてください。

3.今いままでにかかったことのある病気びょうきなどについて

最後さいごに、今いままでにかかったことのある病気びょうきや薬くすりや食たべもののアレルギーについて書かきます。

現在治療中げんざいちりょうちゅう、または過去かこにかかった病気びょうき

今回こんかい病院びょういんに行った症状しょうじょうとは別べつに、普段ふだん病院びょういんで診察しんさつを受うけたり薬くすりを飲のんでいる病気びょうきがある、または以前いぜんにそういう病気びょうきがあって治なおった場合ばあい、その名前なまえを書かいたり、その病気びょうきの名前なまえにチェックを入いれてください。病気びょうきの名前なまえが分わからなければ、お薬くすり手帳てちょうを見みせれば大丈夫だいじょうぶです。

現在げんざい服用中ふくようちゅうの薬くすり

普段ふだんから飲のんでいる薬くすりがあればその薬くすりの名前なまえを書かいてください。名前なまえが分わからなければお薬くすり手帳てちょうを見みせてください。

お薬くすりや食たべもののアレルギー

以前いぜんあるお薬くすりを飲のんでアレルギー反応はんのう（体からだがかゆくなるなど）が出でた場合ばあい、その薬くすりの名前なまえを書かいてください。また、食たべ物もののアレルギーがある場合ばあいはその食たべ物ものの名前なまえを書かいてください。

飲酒いんしゅう習慣しゅうかん

お酒さけを普段ふだんから飲のむ場合ばあい、飲のむにチェックを入いれて週しゅうに何日なんにち飲のむか、お酒さけの種類しゅるい、量りょうを書かいてください。飲のまない場合ばあいは飲のまないにチェックを入いれてください。

喫煙きつえん習慣しゅうかん

煙草たばこを吸すう場合ばあい、吸すうにチェックを入いれて一日いちにちに何本なんぼん吸すうかを書かいてください。また、以前いぜんは吸すっていたが今いまは吸すうのをやめた場合ばあい、いつ吸すうのをやめたかを書かいてください。吸すわない場合ばあいは吸すわないにチェックを入いれてください。

女性じょせいの方かた専用せんようの質問しつもん

妊娠中にんしんちゅうかどうか

お腹はらに赤あかちゃんがいるかどうかを答こたえてください。いる場合ばあいは何週目なんしゅうめかも答こたえてください。

授乳中じゅにゅうちゅうかどうか

赤あかちゃんに自分じぶんの母乳ぼにゅうをあげているかを答こたえてください。「はい」か「いいえ」にチェックを入いれてください。

病院びょういんに持もっていくもの

病院びょういんに行いくときは、保険証ほけんしょうを必かならず持もって行いってください。お薬くすり手帳てちょうを持もっている人ひとは、それも持もって行いってください。現在げんざい、または以前いぜんにかかったことのある病気びょうきやその時ときに飲のんでいた薬くすりの名前なまえが分わかります。

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